4. - ไม่ สรุปวัน เวลาจาหน่ าย
-ไม่ รวมจานวนวันนอน
-summaryขาวไม่ เขียน
-ไม่ สรุปแฟมฟา
้ ้

5. ตัวอย่างไม่สรุ ปวันนอน+summaryขาว

6. และส่ วนอืนๆในแฟมที่เกียวข้ อง
่ ้ ่
- บันทึกอาการไม่ สอดคล้ องกับการบันทึกของแพทย์ เช่ น อาการที่มา
ประวัตการเจ็บป่ วยในอดีตและปัจจุบัน การประเมินผู้ป่วย
ิ
ลงยังไม่ ครบถ้ วน
- การบันทึกทางการพยาบาล ข้ อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้ อมูลสนับสุ นนไม่ สอดคล้ องกับปัญหาผู้ป่วย
- กิจกรรมทางการพยาบาล ไม่ ระบุรายการ/วัตถุประสงค์
- การประเมินผลไม่ สอดคล้ องกับปัญหา การพยาบาล

7. ตัวอย่างไม่ระบุขอวินิจฉัย+วัตถุประสงค์
้

8. ตัวอย่างไม่ระบุขอวินิจฉัย+วัตถุประสงค์
้

9. ตัวอย่างเขียนการพยาบาลไม่ครบ

10. ตัวอย่าง19ระบบลงไม่สมบูรณ์

11. ตัวอย่างการเขียนการพยาบาลที่สมบูรณ์

12. ตัวอย่างสมบูรณ์

13. ตัวอย่างที่สมบูรณ์

14. ส่ วนอืนๆในแฟ้ มที่เกียวข้ อง
่ ่
-ลงการให้ ยา, สารนา, ให้ เลือด , อาหารทางสายยาง ไม่ ครบถ้ วน
้
-ใบบันทึกยาเคมีลงรายละเอียดไม่ ครบ
-รายการยาเคมีลงไม่ ต่อเนื่องหรือใช้ ยาซ้า
- เซ็นชื่อผู้แจกยาไม่ ครบ มีแต่ ผู้จดยา
ั

15. ตัวอย่างเซ็นยาไม่ครบ

16. ตัวอย่างใบบันทึกยาเคมีไม่สมบูรณ์

17. ตัวอย่าง

18. ตัวอย่างที่สมบูรณ์

19. ตัวอย่างที่เซ็นยาที่สมบูรณ์

20. - ไม่ สรุปแฟมจาหน่ าย ไม่ ลงวันนัดผู้ป่วย ไม่ ให้ ญาติหรือผู้ป่วยเซ็นชื่อ
้
- เอกสารบางแผ่ น ไม่ มชื่อผู้ป่วย , Ward , AN , HN , แพทย์
ี
- แนะนาการปฏิบัตตวก่ อนจาหน่ ายไม่ ครอบคลุม
ิ ั

21. ตัวอย่างแบบบันทึกการจาหน่ายที่ยงไม่สมบูรณ์
ั

22. ตัวอย่างการบันทึกจาหน่ายที่สมบูรณ์

23. ตัวอย่างที่สมบูรณ์

24. - ไม่ ลงเวลาจาหน่ ายในแบบฟอร์ มปรอท
- ส่ งแฟ้ มไม่ ตรงตามระยะเวลาทีกาหนด
่
- เพือความเป็ นระเบียบสวยงามควรขีดเส้ นขั้นระหว่ างรายการ
่
- แพทย์ ยงไม่ สรุปส่ งแฟมมา DRG
ั ้
-ไม่ ลงบันทึกสั ญญาณชีพในใบตรวจร่ างกาย

25. ตัวอย่างไม่ลงจาหน่ายในปรอท

26. ตัวอย่าง

27. -ไม่ เก็บเอกสารทีไม่ ได้ ใช้ ออก
่
-ไม่ ติดตามแพทย์ เวรลงนามรับ รคส.ทางโทรศัพท์
( ภายใน 24 ชั่วโมง)
- Order แพทย์ ไม่ ลงนาม
-ไม่ เซ็นรับ Order
-เพิมเติมกรณีแพทย์ ส่งปรึกษาโรงพยาบาลอืนมีค่าหัตถการ
่ ่
ให้ wardเขียนใบคิดเงินด้ วย

28. ตัวอย่างไม่ลงนามORDER

29. ตัวอย่างไม่ลงนามORDER

30. ตัวอย่างได้รับการเพิ่มเติมแล้ว

31. ตัวอย่างในการแก้ไขปั ญหาของwardในการติดตาม
ลงนามรคส.

32. - เรียงเอกสารไม่ เป็ นไปตามมาตรฐาน ไม่ เรียงตามวันก่ อนหลัง
- ใบบันทึกเยียมบ้ าน ลงรายละเอียดไม่ ครบ
่
-ใบฟอร์ มปรอทลงเวลาผู้ป่วยเสี ยชีวตไม่ สัมพันธ์ กบ สั ญญาณชีพ (v/s)
ิ ั
-ใบฟอร์ มปรอทไม่ ลง สั ญญาณชีพ (v/s)

33. ตัวอย่างไม่บนทึกV/S
ั

34. ( เวชระเบียน )
- ไม่ ลงชื่อ ทีอยู่ เบอร์ โทร ญาติ
่
- ข้ อมูล ผู้ป่วยไม่ ครบ เช่ น อาชีพ เชื้อชาติ เบอร์ โทรปัจจุบัน,
อาชีพมี 3 อาชีพ ,อาชีพไม่ เป็ นปัจจุบัน
- ข้ อมูลไม่ ตรงช่ อง
- ไม่ มเี ลขบัตรประชาชนผู้ป่วย
- ไม่ แก้ ไข ทีอยู่ ให้ เป็ นปัจจุบัน
่
- ผู้ป่วยต่ างประเทศข้ อมูลลงไม่ ครบ เช่ น เลขทีบัตรประจาตัวประชาชน
่
เชื้อชาติ ทีอยู่ทตดต่ อได้ เบอร์ โทรญาติ
่ ี่ ิ

35. ( OPD )
- ไม่ เขียนทีอยู่ ผู้ป่วย
่
- พิมพ์ ลายมือ ไม่ ระบุว่านิวข้ างไหน
้
- ลงชื่อยินยอมไม่ ครบ
- ลงชื่อพยานผู้ป่วยและเจ้ าหน้ าทีไม่ ครบ
่
- เลือกรายการไม่ ครบ
-ไม่ ลงวัน เดือน ปี
- ผู้ป่วย นอกเวลาไม่ เซนต์ ยนยอม
ิ

36. ตัวอย่างใบเซ็นยินยอมไม่สมบูรณ์

37. ( OPD )
- ไม่ เขียนข้ อมูลรายละเอียดเหตุผล ความจาเป็ น วิธีการรักษา/หัตถการ
ทางเลือก ข้ อดี ข้ อเสี ย ระยะเวลาในการรักษา ความเสี่ ยง
ภาวะแทรกซ้ อนไม่ ครบถ้ วน
- ระบุ วันเดือนปี ไม่ ครบถ้ วน
- ไม่ มผ้ ูป่วยและเจ้ าหน้ าทีเ่ ซ็นบางครั้ง
ี
-ไม่ เขียนสู ตรยาเคมี

38. History ( OPD )
*ขอความร่ วมมือในส่ วนของเอกสารใหม่
ลงข้ อมูลประวัตได้ จากและประวัตแพ้ ยา
ิ ิ

39. ตัวอย่างที่สมบูรณ์

40. OPD
- ไม่ ลงบันทึกสั ญญาณชีพ ,นาหนัก ,ส่ วนสู ง
้

41. ตัวอย่างไม่ลงอุณหภูมิ

42. -ข้ อมูลไม่ ชัดเพราะใช้ กระดาษคาร์ บอน
(เริ่มใช้ ใบตัวจริงเดือนกันยายน2555)
- ข้ อมูลบางส่ วนไม่ ครบถ้ วน เช่ น บันทึก Post anesthetic
หลังยาออกฤทธิ์ ต่ อระบบประสาท 24 ชั่วโมง บางแฟม ้
(จัดทาแบบฟอร์ มใหม่ ลงข้ อมูลครบทุกแฟมเริ่มใช้ เดือนกันยายน
้
2555)
-บางแฟ้ มลงชื่อ โรค และ หัตถการ ไม่ ครบ ,ลงชื่อผู้ร่วมทีมไม่ ครบ

43. ตัวอย่างใบบันทึกของanesที่ใช้copyทาให้ขอมูล
้
ไม่ชดเจน
ั

44. ตัวอย่างที่สมบูรณ์ชดเจนใช้ใบจริ ง
ั

45. แบบฟอร์มใหม่ในการบันทึกการประเมินหลังผ่าตัด

46. สรุปภาพรวมเดือน ตุลาคม 2554 -กันยายน 2555
ปัญหา ร้ อยละ (%)
ไม่ ตดตามแพทย์ เวรลงนามรับ รคส.
ิ 59.02
เซ็นยาไม่ ครบบันทึกยาเคมีลงไม่ สมบูรณ์ 54.34
สรุปแฟมจาหน่ ายไม่ สมบูรณ์
้ 27.28
ไม่ ลงอุณหภูมในใบตรวจร่ างกาย
ิ 26.29
การพยาบาลไม่ ครบตามปัญหาที่เกิดขึน
้ 13.80

47. ร้ อยละความสมบูรณ์ ของเวชระเบียน (ผู้ป่วยใน)
ร้ อยละความสมบูรณ์ ของเวชระเบียน ผู้ป่วยใน
ร้ อยละ
90
85.92 86.23 86.03
84.92 85.07 84.96
85 84.37 84.25
81.52 ร้ อยละ
80 79.05
75 73.65
72.11
70
เดือน
65
ตค.54 พย.54 ธค.54 มค.55 กพ.55 มีค.55 เมย.55 พค.55 มิย 55 กค.55 สค.55 ก.ย.-55

48. ความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผูป่วยในแยกตาม ward (หลังแก้ไข)
้
เปอร์เซ็น
89
88.1 88.23
87.58
88
87.43
87.2 87.23
86.9 86.61
87
85.95
86
85.27
85
84
83.15 82.68
83
82
81
80
79
ตค.54 พย.54 ธค.54 มค.55 กพ.55 มีค.55 เมย.55 พค.55 มิย.55 ก.ค.-55 ส.ค.-55 ก.ย.-55 เดือน

49. ความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผูป่วยใน ปี
้ 2555
ร้อยละ
100
87.43
87.23 86.90 86.61 88.10 88.23
87.20
90 87.58
85.27 85.95 85.07 85.92 86.23 86.03
84.92 84.37 84.25 84.96
83.15 82.68 81.52
79.05
80
73.65
72.11
70
60
50
40
30
20
10
0 เดือน
ตค.54 พย.54 ธค.54 มค.55 กพ.55 มีค.55 เมย.55 พค.55 มิ ย 55 กค.55 สค.55 ก.ย.-55
ก่อนแก้ไข หลังแก้ไข

50. คะแนนเปรี ยบเทียบหลังส่ งเพิมเติม
่
1ตุลาคม2554-30กันยายน2555
เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ รวม
ข้ อ1 ข้ อ2 ข้ อ3 ข้ อ4 ข้ อ5 ข้ อ6 ข้ อ7 ข้ อ8 ข้ อ9
Nurse 2312 2202 2298 2296 2243 2053 2373 2294 2214 19440
s’
note
Nurse 2312 2257 2298 2396 2343 2253 2373 2294 2341 20867
s’
note
คะแนน คะแนน 1427
เต็ม ที่เพิ่ม
2427

51. เกณฑ์ ข้อที่ 1 มีการบันทึกอาการแรกรับของพยาบาลครบถ้ วนตาม
ฟอร์ มทีสอดคล้ องกับแพทย์ (อาการทีมาประวัติการ
่ ่
เจ็บป่ วยอดีตและปัจจุบัน,และการตรวจประเมินสภาพ
ผู้ป่วย)
เกณฑ์ ข้อที่ 2 มีการบันทึกการให้ ยา, สารนา, การให้ เลือด, ฟอร์ มปรอท
้
intake/output ถูกต้ องครบถ้ วน
เกณฑ์ ข้อที่ 3 มีการบันทึกทางการพยาบาล การวินิจฉัยทางการพยาบาล
และข้ อมูลสนับสนุน
เกณฑ์ ข้อที่ 4 มีการบันทึกการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรม
ทางการพยาบาล

52. เกณฑ์ ข้อที่ 5 มีการบันทึกการประเมินผล
เกณฑ์ ข้อที่ 6 มีการบันทึกทางการพยาบาลอย่ างต่ อเนื่อง
เกณฑ์ ข้อที่ 7 มีการลงนาม และวันเดือนปี และเวลา
เกณฑ์ ข้อที่ 8 มีการบันทึก ด้ วยลายมืออ่ านได้ โดยง่ าย ลงลายมือชื่อผู้
บันทึก
เกณฑ์ ข้อที่ 9 การวางแผนการจาหน่ าย การนัดตรวจครั้งต่ อไป/การ
ปฏิบัติตัว/Home health care

53. แนวทางปฏิบัตของหอผู้ป่วย ก่ อนส่ งแฟมทีงาน DRG
ิ ้ ่
• 1.ตรวจสอบความเรียบร้ อยความสมบูรณ์ ของเอกสารทุกรายการ
• 2.ติดตามแพทย์ สรุ ปแฟมหลังผู้ปวยจาหน่ าย ภายใน 7 วัน (รวมแพทย์
้ ่
Part time)
• 3.ติดตามแพทย์ ลงนาม รคส. กรณีแพทย์ Part time งาน DRG จะ
ดาเนินงานต่ อ
• 4.แบบบันทึกของแพทย์ ทยงไม่ ลงบันทึกหรือลงบันทึกไม่ สมบูรณ์
ี่ ั
เช่ น History, Physical exam.ให้ ติดตามแพทย์ ลงบันทึก
• 5.กรณี ส่ งคืน-รับ-ยืม แฟมทีงาน DRG ต้ องลงลายมือชื่อผู้ยม ในสมุด
้ ่ ื
บันทึก

54. แนวทางปฏิบัตของหอผู้ป่วย หลังงาน DRG ตรวจสอบความสมบูรณ์
ิ
• 1.แฟมที่ส่งกลับเพื่อให้ เพิ่มเติมข้ อมูลที่ไม่ ครบถ้ วนสมบูรณ์
้
หลังจากแก้ ไข ให้ ส่งกลับงาน DRG ภายใน 1 วัน (หลัง
เพิ่มเติมข้ อมูลให้ ลงชื่อ ว ด ป. ของผู้เพิ่มเติมข้ อมูล ในเอกสาร)
• 2.แบบบันทึกของแพทย์ ที่ส่งกลับไปเพิ่มเติมข้ อมูล เช่ นการ
วินิจฉัยโรคและหัตถการ งาน DRG จะดาเนินการภายใน 3 วัน
• 3. หลังผู้ป่วยจาหน่ ายของแพทย์ part time ให้ ส่งมางาน
DRG ได้ เลย

55. ขอความร่ วมมือในการประทับตรา
กรณีผู้ป่วยให้ ยาเคมียกเว้ นแพทย์ สมคิดไม่ ต้องปั้ม

57. ขอบคุณ
ค่ ะ

58. ขอบคุณ
ค่ ะ